개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

□ 기업관련 규제애로 신고자

기업인 성명		기업명
이메일		연락처

<개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의>

「중소기업 옴부즈만(www.osmb.go.kr)」을 통한 기업 규제 애로사항 신고 및 규제개선 건의를 위하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

「개인정보보호법」제15조, 제17조에 의거 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 따른 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 중소기업 옴부즈만을 통한 규제애로 신고 및 규제개선 건의가 제한됩니다.

1. (개인정보의 수집⋅이용 내용)

개인정보의 수집⋅이용 목적	수집하려는 개인정보의 항목	보유 및 이용 기간
중소기업 옴부즈만 (www.osmb.go.kr) 사이트를 통한 기업 규제애로 신고 및 개선건의	기업인 성명, 기업명, 이메일, 연락처, 그 외 개인이 직접 입력한 내용	옴부즈만 건의사항 처리 종료시까지

2. (개인정보 제3자 제공 내역)

제공받는자	이용목적	수집·이용 항목	보유 및 이용 기간
규제애로 소관 행정 기관 및 공공기관	규제애로 신고 접수 및 처리	기업인 성명, 기업명, 이메일, 연락처, 그 외 개인이 직접 입력한 내용	별도의 삭제 요청이 없는 한 「공공기록물법 시행령」에 따라 준영구 보존됩니다.

개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함     □ 동의하지 않음

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함     □ 동의하지 않음

상기 본인은 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2024.     .     .

성 명                        (서명)

인천광역시장 귀하